निरोगिता प्रमाण पत्र ढांचा

अनुसूची-१४ 

(नियम ९५ को उपनियम (२) र नियम ९७ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)

निरोगिताको प्रमाणपत्र

प्राथमिक/ निम्न माध्यमिक/माध्यमिक तहको शिक्षकको उम्मेदवार हुनुभएका श्री...................लाई जाँच्दा
निजमा कुनै सरुवा रोग वा अरू कुनै किसिमको शारीरिक विकृति वा आन्तरिक रोग पाइनँ। निजमा रोग भए पनि निजले सो पदमा रही काम गर्न सक्ने बेहोरा प्रमाणित गर्दछु ।

निजको भनाइ र प्रमाणपत्र अनुसार निजको उमेर ...................वर्षको छ ।

निजको वर्ण, हुलिया र सहीछाप निम्नबमोजिम छ :-
१. वर्ण:
२. हुलिया :
३. सही :
४. दाँया हातको बूढी औँलाको छाप :


कार्यालयको छाप





चिकित्सकको-
नामः
पदः
नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नम्बरः
कार्यालयः
मिति:
सही: